Economía política de la medicina moderna: la pugna de poder que tiende a esconderse en el debate actual

La discusión en torno a la relación entre el Estado, mercado y el sistema de salud no solo es un tema de alcance económico, sino que también abarca los campos de la ética, la filosofía política, la sociología y el sistema simbólico cultural de la vida cotidiana. Ha sido Michel Foucault en sus investigaciones sobre el proceso histórico en que la medicina se inserta con otra perspectiva en la vida moderna, para la administración de los cuerpos, y las tareas que va imponiendo la estructura productiva en occidente, uno de los puntos de vista más conocidos para identifica una genealogía de la medicalización en nuestras sociedades de los últimos dos siglos.
En la conferencia que realizó acerca de "la crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina", el pensador francés reconocer como principales características la injerencia del Estado en la salud de las personas, en un recorrido que adquiere sistematicidad desde el siglo XIX, mediante concepto de limpieza como un ideal moral público, para después pasar al concepto central del derecho de acceso a la salud pública, surgido posteriormente a la segunda guerra mundial.
Reconoce que históricamente la "preocupación de la medicina del Estado encierra cierta solidaridad económico-política", que debe entenderse no en términos altruísticos, sino que desde la perspectiva del control social que en algunos países europeos, como Inglaterra, tomo un carácter de servicio autoritario, dirigido a los grupos sociales con menos recursos, para evitar la propagación de pestes que pudieran afectar a los grupos con mayor poder en la escala económica y, además, tender hacia un mayor resguardo de la fuerza de trabajo, proveniente de estos grupos sociales. Estos tres elementos de control configuran el sistema de medicina social que se propagó en el siglo XX en los países industrializados y emergentes, donde Inglaterra plantearía una mayor influencia para el desarrollo de un modelo de funcionamiento de la medicina, en que se vincularon tres elementos, según explica Foucault: "la asistencia médica al pobre, el control de la salud de la fuerza laboral y la indagación general de la salud pública, protegiendo así a las clases más ricas de los peligros generales".
Por otro lado, menciona que esto permitió "la realización de tres sistemas médicos superpuestos y coexistentes: una medicina asistencial dedicada a los más pobres, una medicina administrativa encargada de problemas generales, como la vacunación, las epidemias, etc., y una medicina privada que beneficiaba a quien tenía medios para pagarla".
"Mientras que el sistema alemán de la medicina de Estado era oneroso y la medicina urbana francesa era un proyecto general de control sin instrumento preciso de poder, el sistema inglés hizo posible la organización de una medicina con facetas y formas de poder, diferentes según se tratara de la medicina asistencial, administrativa o privada, de sectores bien delimitados que permitieron, durante los últimos años del siglo XIX, la existencia de una indagación médica bastante completa. Con el plan Beveridge y los sistemas médicos de los países ricos e industrializados de la actualidad, se trata siempre de hacer funcionar esos tres sectores de la medicina, aunque sean articulados de manera diferente", señala Foucault.
Esta idea es clave, pues permite entender la configuración de una economía política sobre la base de principios administrativos de control que después fueron incluyendo principios de manejo económico, para la gestión de los recursos destinado a financiar las tareas del sistema médico moderno.
Con ello, la salud entra al terreno de lo macroeconómico, en lo que respecta a la política fiscal y a los principios presupuestarios, siendo -por ende- objeto de la lucha política, específicamente en los países industrializados, en un proceso que a fines de los años ochenta se instala en las llamadas economías emergentes, como lo es el caso chileno, que contiene un proceso de privatización y de apertura de los sistemas de salud a la industria privada.
Foucault identifica el periodo 1940-1950 como el del nacimiento de una nueva episteme en torno al cuerpo desde la salud, que involucra al derecho, la moral, la política y la economía, como una intervención del Estado, a través de un sistema regulatorio que vigila a prestadores públicos y privados en un régimen de relaciones entre las enfermedades y la salud corporal, que conlleva emergentes pautas de práctica social, donde la publicidad y el marketing surgen como intermediadores clave, cuyas lógicas van generando colisiones al interior de las sociedades.
Esto forma parte de lo que Foucault denomina el aspecto de la economía política de la medicina, al ser un medio de reproducción directa de la riqueza, a partir de los cuerpos: "No simplemente porque es capaz de reproducir la fuerza de trabajo sino porque puede producir directamente riqueza en la medida en que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para otros. La salud en la medida en que se convirtió en objeto de consumo, en producto que puede ser fabricado por unos laboratorios farmacéuticos, médicos, etc., y consumido por otros -los enfermos posibles y reales- adquirió importancia económica y se introdujo en el mercado".
Bajo su análisis, "el cuerpo humano se vio doblemente englobado por el mercado: en primer lugar en tanto que cuerpo asalariado, cuando el hombre vendía su fuerza de trabajo, y en segundo lugar por intermedio de la salud. Por consiguiente el cuerpo humano entra de nuevo en un mercado económico, puesto que es susceptible a las enfermedades y a la salud, al bienestar o al malestar, a la alegría o al sufrimiento, en la medida que es objeto de sensaciones, deseos, etcétera".
Este ingreso del cuerpo al mercado, mediante la demanda y consumo de salud posibilita la aparición de múltiples fenómenos que, según el filósofo francés, "causan disfunciones en el sistema de salud y en la medicina contemporánea". Una disonancia de este tipo es que el incremento en la demanda de los modernos servicios de salud no tiene aumenta correlativamente el nivel de vida. "La introducción de la salud en un sistema económico que podía ser calculado y medido indicó que el nivel de salud no operaba en la actualidad como el nivel de vida. Si el nivel de vida se define como la capacidad de consumo de los individuos, el crecimiento del consumo humano, que aumenta igualmente el nivel de salud, no mejora en la misma proporción en que aumenta el consumo médico".
Otro punto importante que advierte es que esta asimetría "revela una paradoja económica de un crecimiento de consumo que no va acompañado de ningún fenómeno positivo del lado de la salud, la morbilidad y la mortalidad. Otra paradoja de esta introducción de la salud en la economía política es el hecho de que las transferencias sociales que se esperaban de los sistemas del seguro social no desempeñan la función deseada".
La desigualdad en el consumo médico también es otro pilar de economía política de la medicina, lo que se ejemplifica en que "los más adinerados continúan utilizando los servicios médicos mucho más que los pobres, como ocurre hoy (fines de los años 70 en el siglo XX) en Francia, lo que da lugar a que los consumidores más débiles, o sea los más pobres, paguen con sus contribuciones el superconsumo de los más ricos. Por añadidura, las investigaciones científicas y la mayor parte del equipo hospitalario más valioso y caro se financian con la cuota del seguro social, mientras que los sectores en manos de la medicina privada son los más rentables porque técnicamente resultan menos complicado. Lo que en Francia se denomina albergue médico, es decir, una hospitalización breve por motivos leves, como una pequeña operación, pertenece al sector privado y de esa manera lo sostiene el financiamiento colectivo y social de las enfermedades".
Es así como el financiamiento colectivo en gran parte sigue financiando el consumo de los sectores de mayores ingresos, por lo que para Foucault "la igualación del consumo médico que se esperaba del seguro social se adulteró en favor de un sistema que tiende cada vez más a restablecer las grandes desigualdades ante la enfermedad y la muerte que caracterizaban a la sociedad del siglo XIX. Hoy, el derecho a la salud igual para todos pasa por un engranaje que lo convierte en una desigualdad".
A renglón seguido plantea que el financiamiento colectivo también se dirige al aparataje industrial que está detrás de la economía política de la medicina, a la empresarialización, particularmente al sector farmacéutico que se financia mediante las instituciones que prestan los seguros de salud. "Si esta situación todavía no está bien presente en la conciencia de los consumidores de salud, es decir, de los asegurados sociales, los médicos la conocen perfectamente. Estos profesionales se dan cada vez más cuenta de que se están convirtiendo en intermediarios casi automáticos entre la industria farmacéutica y la demanda del cliente, es decir, en simples distribuidores de medicamentos y medicación", afirma.
Este modelo de funcionamiento histórico de la medicina el filósofo lo ubica desde el siglo XVIII en las sociedades europeas, que han operado de referencias para los países latinoamericanos, especialmente donde se ha consolidado actualmente en sistemas sanitarios mixtos en la provisión de estos servicios. Estudiando ese "despegue" del modelo europeo y sus estructuras médicas, es como Foucault piensa que las sociedades no industrializadas, de fines del siglo XX, puedan adaptarse a este modelo de funcionamiento, en su aspecto de economía política.
"Se requiere la modestia y el orgullo de esos economistas para afirmar que la medicina no debe ser rechazada ni adoptada como tal; que la medicina forma parte de un sistema histórico; que no es una ciencia pura y que forma parte de un sistema económico y de un sistema de poder, y que es necesario determinar los vínculos entre la medicina, la economía, el poder y la sociedad para ver en qué medida se puede rectificar o aplicar el modelo", sostiene.
Si no se reconoce, efectivamente, que las estructuras médicas y su empresarialización forman parte de un sistema de poder que va creando saberes con sesgos determinados, se obtiene vínculos incompletos para abordar perfeccionamientos en la administración de la salud. 
Una interpretación que se puede desprender de este análisis foucaltiano es que el avance hacia un sistema mixto de salud, público-privado -que reconoce la modernización a través de la práctica de la medicina social, como ocurrió en Europa entre los siglos XVIII y XIX, y en Chile, desde la primera mitad del siglo XX- es una conclusión necesaria para abordar el carácter bizantino que toma la discusión en torno a administración del sistema de salud en los tiempos actuales. 
Bizantino, en el sentido de que el debate actual, sobre todo en Chile, se produce con argumentaciones muchas veces inútiles y dialécticas en torno a la pugna entre "libertad y socialismo". Las columnas de opinión son las que reciben este tipo de contenidos, dejando de lado el aporte más idóneo que tienen las  investigaciones históricas, con un enfoque multidisciplinario, para perfeccionar el sistema de salud.
Resulta necesario que el abordaje de esta discusión incluya líneas de propuestas y acciones que tiendan a equilibrar la coexistencia de poderes en torno a los sistemas de salud actuales.